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Home  ->  医療事務の仕事    -> 5.レセプト業務

保険診療で最も大事なレセプト!

医療機関での診療には、保険診療と自由診療の2種類があります。いわゆる〈保険が効く〉〈保険が効かない〉という分類で、大半の病気やケガの治療は保険診療にあたります。

これは診療費の一部を患者さんが負担し、残りは保険者(組合・政府・市町村など)が支払ってくれるシステムで、日本ではすべての国民が何らかの医療保険に加入しています。

このため、医療機関では患者さん1人に対する診療費を、本人と保険者の2カ所に請求しなければなりません。このうち本人へ請求する分は前項の「会計業務」になるわけですが、保険者に請求する作業は「レセプト業務」と呼ばれ、医療事務スタッフの最も重要な仕事となっています。

なお、自由診療に該当する診療は、美容整形や健康診断、歯科治療で特別な素材を使用した場合などです。これらの医療行為については診療費の全額を患者さん本人が負担するため、保険者への請求はなくなります。


● レセプト(診療報酬明細書)

勤務先の医療機関がすべての患者さに施した診療行為を、1か月分ずつ計算して作成する明細書。これは審査支払機関に提出するもので、審査に通れば各保険者から診療報酬が支払われることになります。

● 電子レセプト

電子カルテと同様に、大きな病院では電子レセプトを導入しているところもあります。これは診療報酬データをMOなどの電子媒体に収める「レセプト電算処理システム」。そのまま審査支払機関に提出できるため、各医療機関での印刷・仕分けの手間が省け、医療事務スタッフの仕事も大幅に効率アップします。さらに、審査支払機関での処理業務もスピードアップするので、今後は電子レセプトの需要がますます増えるでしょう。

● レセプトの不備

万一レセプトに不備があり、審査支払機関から差し戻されたらどうなるのでしょうか。6か月以内なら再審査請求できますが、医療機関にとっては収入が先送りとなりますので経営上の痛手となってしまいます。差し戻される理由の大半は点数の間違いや保険証の記号・番号の不一致など単純なミスなので、やはりレセプト作成には細心の注意が必要です。




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